Il s’agit d’un sujet très intéressant : la place de la radiothérapie par rapport à la chirurgie, en fonction de la localisation des différents types de cancer.
Les médecins souvent, peuvent proposer soit de la chirurgie soit de la radiothérapie soit de la radio plus ou moins associée à une chimiothérapie si le cancer est localisé en fonction du choix du patient (traitement curatif du cancer, risque, effets secondaires des traitements). Les choix des traitements se font selon le stade du cancer (1 localisé petite tumeur, 2 localisé tumeur plus volumineuse, 3 localement avancé avec atteinte ganglionnaire, 4 généralisé avec atteinte métastatique). Plus le stade est petit et localisé, meilleur est le pronostic.
Les choix de traitement sont à discuter en réunion avec les spécialistes qui doivent tenir compte :
- -De l'anatomo-pathologie et des biopsies.
- -Du bilan d’extension du cancer clinique et de l'imagerie (scanner thoraco-abdomino pelvien ou pet scanner au 18 FDG ou 18 F choline ou PSMA (cancer de la prostate), IRM cérébrale...)
- -De l’âge et de l’état général du patient.
- -Du bilan biologique avec les marqueurs tumoraux réalisé : ACE, CA19-9, CA 125.
Nous allons voir les différents cancers en partant du haut du corps vers le bas
Le traitement des tumeurs cérébrales en France.
Il n’existe pas de tumeurs cérébrales primitives. Les plus connues sont le Glioblastome et le Gliome de grade trois.
⁃ Pour le glioblastome ou gliome de grade 4, le traitement standard est la chirurgie d’exérèse, si elle est possible par les neurochirurgiens, suivi d’une radiothérapie de 30 séances de 2 Gy, soit une dose totale de 60 Gy associée à une chimiothérapie orale de type Temodal, Temozomide à la dose de 75mg/m2 en trente séances. Le suivi se fait après cinq jours de chimiothérapie orale tous les mois jusqu’à progression de la maladie par une I.R.M. cérébrale pour bien évaluer la tumeur, qui est fusionnée avec le scanner dosimétrique pour la radiothérapie.
⁃ Gliome de grade trois. On va opter souvent pour la radiothérapie seule et une chimiothérapie est réalisée avant ou après.
⁃ Ensuite il se peut qu’il y ait des métastases cérébrales des différents cancers comme ceux du sein, poumon...
⁃ Si une ou plusieurs métastases (inférieur à 10) cérébrales sont retrouvées alors soit on réalise une chirurgie suivie d’une radiothérapie de la zone d’exégèse ou du lit opératoire, ou si la chirurgie n’est pas possible, nous pouvons alors réaliser le traitement sans chirurgie qui est une radiothérapie stéréotaxique en une à trois séances qui permet de détruire les métastases. Il s'en suit un contrôle par une I.R.M. à huit semaines.
⁃ Parfois il existe de nombreuses métastases dans l’ensemble du cerveau par exemple plus de 15 métastases dans ce cas-là, on fera une radiothérapie de l’ensemble du cerveau : radiothérapie encéphalique en dix séances pour contrôler la maladie au niveau cérébral.
Traitement des tumeurs des voies aériennes, digestives supérieures en France.
Pour les tumeurs des voies aériennes, digestives supérieures il s’agit des tumeurs qui sont soit : dans le nasopharynx, d’oropharynx, l’hypopharynx ou du larynx.
Ce sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes liés soit au tabac, alcool ou à l'human papilloma virus (type 16 et 18). On peut y retrouver aussi des ganglions cervicaux (au niveau du cou) : deux modalités de traitement : soit une chirurgie d’exérèse, si elle est possible et non mutilante avec un curage ganglionnaire cervical, ou alors on peut proposer une radiothérapie associée à une chimiothérapie de type cisplatine généralement en 33 et 35 séances de traitement pour une dose totale de 70 Gy sans réaliser de chirurgie préalablement. La chimiothérapie associée à la radiothérapie est du cisplatine 100 mg/m2 toutes les 3 semaines : Cette radio-chimiothérapie est souvent proposée d’emblée (sans chirurgie) pour les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx (base de langue ou amygdale ou hypoPharynx) : il s’agit d’un traitement à visé curatif en 33 à 35 séances de 2 Gy soit une dose totale de 70 Gy.
Traitement de cancer de l’œsophage en France.
Il existe deux types de cancers de l’œsophage : le carcinome épidermoïde lié l’alcool ou au tabac ou l’adénocarcinome de l’œsophage, qui est souvent lié à un reflux gastro-œsophagien. Les adénocarcinomes se situent au niveau du tiers inférieur de l’œsophage ou proche de l’estomac.
Donc deux approches thérapeutiques peuvent être proposées en France :
⁃ Soit de la radiothérapie, 28 séances de 50,4 Gy associée à la chimiothérapie (soit de type carboplatine taxol, soit folfox, 4 soit cisplatine 5fu). Ce traitement est dit curatif, sans chirurgie.
⁃ ou de la radiothérapie, 28 séances de 50,4 Gy associée à la chimiothérapie (soit de type carboplatine taxol, soit folfox 4 soit cisplatine 5fu) suivie d’une chirurgie. La chirurgie si elle est proposée est souvent réalisée dans un centre expert. Les risques opératoires sont à prendre en compte.
Le traitement du cancer du poumon en France.
⁃ Pour le cancer du poumon (carcinome épidermoïde ou adénocarcinome ou cancer pulmonaire à petites cellules) si la tumeur est localisée alors une chirurgie ou une radiothérapie stéréotaxique en cinq à huit séances peut être proposée (par exemple : 60 Gy en 8 fractions de 7,5 Gy) à visée curatrice.
⁃ Pour les cancers du poumon localement avancé : une radio-chimiothérapie exclusive est proposée avec une atteinte ganglionnaire médiastinale à la dose de 60-66 Gy en 30 à 33 séances.
Le traitement de cancer du foie en France.
⁃ Pour les carcinomes hépatocellulaires (foie), s’il y a une cirrhose (souvent le cas), soit une chirurgie peut-être proposée aux patients soit de la radiothérapie stéréotaxique peut également être proposée à la dose totale de 45 à 50 Gy en 3 à 5 séances ou un traitement local type radio-fréquence.
Traitement d’autres types des cancers en France.
⁃ Pour les cancers du pancréas (adénocarcinome), une chimiothérapie de type folforinox est proposée si la chirurgie ne peut être proposée
⁃ Pour les cancers du côlon : une chirurgie est réalisée d’emblée et s’il y a une atteinte ganglionnaire : une chimiothérapie adjudante par folfox 4-6 mois est proposée.
⁃ Pour les cancers du rectum de stade 3 (ganglions dans le mesorectum, iliaque ou ore-sacré), une radiothérapie de long cours (25 séances de 1,8 et 2 Gy pour une dose totale de 45 à 50 Gy) associée à une chimiothérapie de type Xeloda, néoadjuvante (avant la chirurgie) ou capecitabine 800–1000 mg/m2 oral est proposée. Un schéma court de 5 séances de 5 Gy peut aussi être proposé avant la chirurgie du rectum qui se réalise 8 à 10 semaines après).
⁃ Pour les cancers de la prostate (adénocarcinome Gleason 6,7,8 ou 9), une radiothérapie à la dose de 78 Gy en 39 séances de 2 Gy ou 60 Gy en 20 séances de 3 Gy ou une radiothérapie stéréotaxique en 5 séances de 7,25 Gy (dose totale 36,25 Gy) plus ou moins associés à une hormonothérapie (traitement anti-hormonal exemple tryptoreline) de 6 à 18 mois peut être proposée en traitement curatif.
⁃ Pour les cancers du cancer du canal anal lié au papilloma virus : un traitement par radiothérapie de 59,4 Gy en 33 séances de 1,8 Gy associée à une chimiothérapie de type 5FU et mitomycine C (2 cycles) permet de conserver le sphincter du canal anal, ce qui permet d’éviter une chirurgie d’amputation.
⁃ Pour les cancers de la vessie infiltrant la paroi de la vessie (musculeuse) il peut y avoir plusieurs traitements : soit une chirurgie d’amputation (cystectomie et prostatectomie), soit une radiothérapie-chimiothérapie conservatrice est proposée de 45 Gy en 25 fractions sur le pelvis et 33 séances de 1,8 Gy sur la vessie, associée à une chimiothérapie concomitante (cisplatine 40 mg/ m2 hebdomadaire ou gemcitabine ou 5fu mitomycine C).
⁃ Pour les cancers de l'utérus (adénocarcinome), une chirurgie est proposée d’emblée et une radiothérapie de 45 Gy en 25 séances de 1,8 Gy suivies d’une curiethérapie du fond vaginal peut être proposée selon le stade de la tumeur.
⁃ Pour les cancers du col de l’utérus (carcinome épidermoïde) lié au human papilloma virus. Si la tumeur est localement avancée, une radiothérapie de la tumeur et des ganglions pelviens et plus ou moins lombo-aortiques (45 Gy en 25 séances de 1,8 Gy) avec une chimiothérapie de type Cisplatine hebdomadaire 40 mg/m2. Un boost ou complément de dose est proposé sur les ganglions pathologiques, par radiothérapie, jusqu’à une dose totale de 60 Gy. Une curiethérapie est proposée en complément sur la tumeur.
⁃ Pour les cancers du sein : une radiothérapie après la chirurgie est proposée soit sur le sein, soit sur la paroi thoracique, plus ou moins sur les aires ganglionnaires de drainage (Chaine mammaire interne et sous-claviculaire et sus-claviculaire) à la dose totale de 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy. Un complément de dose de 66 Gy en 33 séances est proposé sur le lit opératoire (zone où était la tumeur au niveau du sein). Une hormonothérapie ou traitement anti-hormonal ou une chimiothérapie plus ou moins associée à un traitement ciblé type Herceptine, peut être proposé aussi en fonction des caractéristiques de la tumeur (expression des récepteurs hormonaux ou de HER2)
⁃ Une radiothérapie stéréotaxique ou radio-chirurgie entre 3 à 10 séances pour une dose totale de 45 Gy a 60 Gy est proposée sur les métastases osseuses, ganglionnaires, hépatiques, pulmonaires, cérébrales : cette radiothérapie est à visée curatrice pour détruire les lésions métastatiques.
Gy = Gray = dose de rayon X 6 ou 18 Megavolt.
Technique moderne de radiothérapie : est la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (imrt) qui correspond au vmat (arc-thérapie volumique modulée)
Les traitements innovants des cancers en France.
-Radiotherapie Stéréotaxie ou radiochirurgie : il s'agit d'une radiothérapie très ciblée sur une lésion avec de fortes doses par séance et un nombre de séances < 10).
- Pour les tumeurs de stade 4, cancer généralisé métastatique : Soit on réalise un traitement anti-hormonal pour la prostate (acétate d’abiraterone) ou les cancers du sein, ou une chimiothérapie ou une immunothérapie type nivolumab ou pembrolizumab selon l’expression du récepteur PD-L1. Le système immunitaire du patient (lymphocyte T tueur vont ainsi détruire les cellules tumorales) On peut également utiliser une thérapie ciblée : inhibiteur EGF-R visant les récepteurs ou protéines exprimé par les cellules tumorales, inhibiteur ALK, inhibiteur mTor, ou un inhibiteur de la neo-angiogenese bevacizumab qui bloque la vascularisation de la tumeur.
Conseil nutritionnelle et mode de vie :
Alimentation antioxydante (thé vert, chocolat noir, fruits rouge, légumes )
-Probiotiques
-Omega 3
-Sport / activité physique modérée
-Méditation
-Arrêt des facteurs de risque : alcool et tabac
Soins de support :
-Psycho-oncologie / empathie
-Laser
-Hypnose
-Prise en charge nutritionnelle
-Prise en charge de la douleur
-Art thérapie
