Как меняется жизнь пациента после удаления желудка? Что важно знать перед операцией, рассказывает французский висцеральный хирург Сесилия Фраскони.
В каких случаях проводится гастрэктомия и можно ли избежать резекцию желудка?
Операция действительно тяжёлая, особенно для хирурга. Что касается пациента, если операция проведена хорошо и пациент следует рекомендациям, то больной восстановится достаточно быстро.
Обычно после обнаружения опухоли, проводится гастроскопия, которая позволяет провести биопсию, частичный ганглионарный кураж и определить как лучше оперировать и насколько целесообразно проведение операции в принципе. Если хирург отказывается делать операцию, то это скорее плохой знак для пациента, это значит, что уже поздно бороться за жизнь. Во время биопсии берутся разные пробники, в случае если на всех пробниках есть раковые клетки, то оперировать пациента уже поздно.
Операция – это способ дать надежду на полное выздоровление, а не просто временную ремиссию. В отличие от рака простаты, где без операционные методики вроде радио-хирургии, являются настолько же эффективными, как и сама операция, рак желудка, по-прежнему можно вылечить, исключительно при помощи классической хирургии.
Резекция желудка при помощи робота, какие преимущества для пациента?
Логика простая, чем меньше повреждение тканей во время операции, тем быстрее восстановление. Использование робота гарантирует наименьшие повреждения, особенно это касается роботов последнего поколения, они дают возможность максимально чёткого приближения, картинка лучше, чем человеческий глаз может увидеть сам, щупальцы очень манёвренные. Надо понимать, что во время гастрэктомии по показанию онкологии проводится ещё и ганглионарный кураж, удаление лимфоузлов, их количество может исчисляться десятками, если проводить операцию в обычном режиме, то пациент будет очень долго и тяжело восстанавливаться, а риск инфекций и других осложнений возрастает в десятки раз. Именно поэтому во Франции такая операция выполняется исключительно в закрытой форме, то есть либо роботом, либо при помощи лапароскопии, но большинство операций проводится всё таки роботом. Все хирурги Франции проходят обучение по работе с роботом. Открытые операции проводятся только в очень сложных операциях, например при онкологии поджелудочной железы, при которой операция роботом может быть опасной.
Тотальная резекция у доктора Фраскони роботом стоит 13 000 евро, а обычной лапароскопией 11 000 евро. Разница не большая из-за того, что пациента выписывают раньше, если операция проведена роботом. В госпитале и ''именитых'' клиниках стоимость операции может быть намного выше.
Зачем проводится curage ganglionnaire?
В эпоху развития индивидуального подхода в лечении онкологии, иначе говоря в эпоху genomic signatures, наличие максимальной информации о патологии важно как для определения стратегии лечения так и для оценки прогноза в целом. Каждый из проведённых анализов помогает узнать больше о сложившейся ситуации. Гастроскопия даёт некое понимание, но если во время операции мы видим, что в большинстве лимфоузлов присутствуют раковые клетки, то дальнейшая резекция не проводится, так как в ней уже, к сожалению, нет смысла.
Во время операции, в операционной специальный человек с микроскопом, который анализирует один за другим извлеченные лимфоузлы. По количеству ''заражённых'' опухолью лимфоузлов можно дать прогноз. Если нам повезло, и все извлеченные лимфоузлы чистые, то это значительно повышает шансы на выздоровление, так же позволит проведение более лёгкой формы химиотерапии, улучшив качество жизни пациента во время лечения, что в свою очередь ещё больше увеличит шансы на выздоровление.
Что вы можете сказать, про искусственный резервуар при тотальной резекции желудка?
Искусственный резервуар это fausse bonne idée, что значит ложно хорошая идея.
Последний протокол подтвердил необходимость проведения специальной химиотерапии до операции. Это значит, что в течение какого-то времени, протоколы освобождали пациентов от предварительной химиотерапии при раке желудка перед резекцией. Причина проста. Химиотерапия снижает способность организма восстанавливаться и заживлять раны, в ситуации резекции, это опасно, ведь если стыки не заживут, то будет пропадание пищи. Именно поэтому, четвёртый день после операции является показательным, так как именно на четвёртый день рассасываются искусственные швы и мы можем оценить насколько срослись ткани. Если идёт пропадание, то его нужно обязательно диагностировать и переоперировать. Недавние исследования показали, что предварительная химиотерапия даёт больший шанс на выздоровление в среднем на 20 процентов, а в онкологии 20 процентов это очень много.
При основной технике идёт только один стык, а теперь представьте себе сколько их при формировании резервуара? То есть, шансы на заживление швов уменьшаются в несколько раз и всё это при том, что пациенту он не даёт никакого преимущества, так как он никогда не будет работать так же как родной желудок. А в строении нашего пищевода и так есть полости в которых будет проходить последующее переваривание пищи и без формирования, так называемого, резервуара.
Как живёт человек без желудка?
Точно так же как и человек с желудком при условии, что операция была хорошо проведена. Пациенту нужен адаптационный период, который индивидуален, но в среднем длится от 2 до 4 месяцев, во время которых необходимо соблюдать определённый режим питания. Дробное питание, частое и маленькими порциями и вовсе не обязательно всё перемалывать блендером, достаточно хорошо пережёвывать пищу. Очень важно прислушиваться к своим ощущениям и со временем, постепенно человек на интуитивном уровне может понимать, как лучше делать. Есть медленно и небольшими порциями полезно всем без исключения и не только тем, кто прошёл через операцию по резекции желудка. Переедание грозит пенным рефлюксом и диареей. В период адаптации пациенту прописывают протеиновые сытные коктейли для того, чтобы пациент не терял массы тела, эти коктейли пациент может пить и до операции, для того чтобы набрать вес, так как обессиленным организмом операция перенесётся хуже.
Нужно ли употреблять пробиотики и ферменты после резекции желудка?
Нет, эффективность пробиотиков очень спорная, а ферменты несомненно оказывают помощь организму, но нужно помнить о том, что чем больше помощи из вне, тем более ‘’ленивым’’ становится наш организм. Именно поэтому всевозможные добавки, БАДы, ферменты, только ослабят организм в долгосрочной перспективе. После операции нам очень важно научить организм работать в новых условиях без помощи из вне. Наш организм устроен таким образом, что он способен к адаптации в различных условиях, к выживанию и приспособлению. Надо дать ему стимул и возможность приспособиться без вспомогательных средств.
Реклама и фармацевтические компании нас пытаются приучить к тому, что нашему организму во всём нужна помощь, и что именно их препараты дают эту помощь, но если мы возьмём, например, любую группу витаминов, то усвояемость из продуктов будет намного выше чем из таблеточной формы. Так зачем эти танцы с бубном, если можно просто правильно и хорошо питаться? Человек так устроен, что психологически приём препаратов равен лечению и выздоровлению. А тем временем, учёные уже доказали, что при раке печени, употребление брокколи, даёт схожий результат, как и изнурительная химиотерапия.
Когда пациенту доктор не прописывает огромную кучу лекарств, в некоторых случаях, это может быть лучшее решение и показатель компетентности, а не наоборот, как думает пациент.
В каких случаях можно частично оставить желудок?
Пациенты очень часто пытаются торговаться, просят оставить ‘’верхушечку’’, так как не готовы к глобальным переменам в жизни, в частности касательно культуры питания. Многие ошибочно думают, что это зависит от квалификации хирурга. Однако именно хирург решает каким образом он будет проводить операцию и в случае с раком желудка именно от успешно проведённой операции и будет зависеть прогноз. На плечи хирурга ложится большая ответственность и он не имеет права на ошибку. Решение о частичной резекции принимается индивидуально, чаще всего во время предоперационной гастроскопии. Бывает, что во время операции, мы принимаем решение удалить полностью желудок, если патогенные клетки будут обнаружены вне пределах опухоли. При Linitis plastica, мы предпочитаем удалить желудок полностью в превентивных целях, оставляя хоть малую часть, мы берём на себя риск рецидива. Пациент должен доверять врачам и ни в коем случае не диктовать как делать, особенно начитавшись статей в интернете. Трудно объяснить пациенту, что там где продают искусственный резервуар как инновацию, медицина отстаёт лет на 10, а то и больше.
Человек, который не понимает в медицине, к сожалению очень падкий на инновации и ошибочно может посчитать традиционный подход как несовременный, а тем временем, именно этот подход самый действенный. Очень легко ввести в заблуждение неопытного человека, от части, именно поэтому во Франции запрещена любая маркетинговая коммуникация на медицинскую тематику.
Основные правила для успешного лечения рака желудка?
- Своевременная диагностика. Для многих это звучит как пустой звук, однако именно это и является основным фактором успешного лечения онко заболеваний. К сожалению, бывает, что человеку годами не могут поставить правильный диагноз. А ведь в таких случаях, очень важно действовать максимально быстро.
- Качественная диагностика. Для определения наилучшего (индивидуального) плана лечения. Не адаптированное лечение может стоить жизни пациенту.
РАЗВЁРНУТАЯ БИОПСИЯ с тестом реакции на препараты. - Чётко следовать рекомендациям врачей и не заниматься самолечением. Когда доктор выписывает препарат или выбирает план лечения, то он берет на себя ответственность и он понимает что, делает. Когда пациент читает в интернете статьи, которые написаны не всегда грамотно, с медицинской точки зрения, он мешает работе врача и берет на себя часть ответственности за лечение. Настоящими вредителями могут оказаться родственники пациента. Таких пациентов не сложно распознать, они хотят как лучше, но только ухудшают ситуацию поисками ‘’лучших вариантов''. Обычно с такими пациентами разговор очень короткий.
- Широкий спектр мед услуг. То есть, должна быть возможность проведения операции и при помощи лапароскопии и при помощи робота, в противном случае пациента могут склонить не к самому оптимальному варианту из-за отсутствия альтернатив.
Какая разница между французскими пациентами и пациентами стран бывшего СССР?
Прежде всего хочется поговорить о сходствах, и ‘’ваши’’ и ‘’наши’’ любят заниматься самолечением и пить разного рода БАДы. Разница только в том, что обычному французу не удастся купить без рецепта серьёзные препараты, которые могут нанести вред его здоровью. А всевозможные БАДы, и гомеопатия могут нанести вред исключительно кошельку, поэтому это не является большой проблемой. Очень часто русскоговорящие пациенты просят выписать рецепт антибиотиков, чтобы увезти с собой, чтобы те лежали дома ‘’на всякий случай’’.
Антибиотики - это серьёзные препараты, они уничтожают микрофлору кишечника, а микрофлора это наш иммунитет. И наш иммунитет распознаёт и уничтожает анормальные клетки, в частности раковые! Подумайте чего вам может стоить, '' профилактика '' антибиотиками!
Для пациентов стран СНГ хороший доктор это тот о котором трубят на каждом шагу, который медийный, о котором ‘’ можно почитать в интернете’’ , у которого есть резюме. Однако в мире медицины дела обстоят несколько иначе, востребованные доктора не нуждаются в резюме, и их статьи только в научных изданиях, а не в глянцевых журналах. ‘’Раскрученные’’ доктора такие только потому что они вкладывают время и деньги в свою раскрутку для пациентов, сайты, брошюры, всё это делается для увеличения потока, это может значить одно, что потока нет или он маленький или специалист просто хочет набить себе цену.
Когда они это поймут, шансы находить действительно стоящих врачей возрастут вдовое! Медицина не точная наука и не самая простая дисциплина, именно поэтому оценить уровень специалиста или качество проведённого лечения практически невозможно. Остаётся только довериться.
Можно понять пациента, в стране которого можно свободно купить медицинский диплом, таким пациентам не просто довериться врачу, но доверие важный пункт отношений между пациентом и врачом.
Основные советы для пациента после тотальной резекции, чтобы быстрее восстановиться?
- Выбирать хирургию ERAS (робот, фаст трэк)
- Оптимизировать вес до операции (можно при помощи спец питания)
После операции:
- Кушать чаще
- Питаться медленно и тщательно пережевывать каждый кусочек
- Маленькими порциями
- Избегать быстрых углеводов
- Не пытаться ‘’помочь’’ организму (ферменты, БАДы, пробиотики)
Примечание. Хирургия ERAS, означает enhanced recovery after surgery, предполагает миниинвазивные методики операций (Робот Да Винчи), подготовленный медперсонал, которые проводят все необходимые действия при подготовке к операции и после операции, что сокращает пребывание пациента в клинике (fast track). Снизить болевой синдром, максимально быстро вернуть пациента к естественному питанию и мобильности.
Важно понимать, что одна и та же операция может быть проведена разными способами, что скажется на качестве жизни пациента во время лечения. В Европе, операции Фаст трэк стоят дешевле, так как пациент проводит меньше времени в клинике, чувствует себя намного лучше и восстанавливается быстрее.
Таким образом, показателем уровня будет считаться далеко не искусственный резервуар или сохранение части желудка во время резекции, а именно количество дней, которые пациент проведет в клинике после операции и чем меньше дней тем лучше восстановление пациента, тем соответственно менее инвазивной была операция.
Молодая женщина хирург, ещё и в области онкологии, нет ли опасения со стороны пациентов?
Молодым специалистам всегда приходится работать за двоих, чтобы оправдать отсутствие большого опыта в работе. Однако во Франции каждый специалист очень хорошо окружен, за каждым молодым специалистом стоит более опытный коллега и не один. Самый большой плюс молодого специалиста, заключается в том, что он не стесняется обратиться за советом, помощью или мнением. Молодые специалисты активнее следят за новостями и исследованиями и больше времени уделяют пациенту. Раздутое самомнение и излишняя уверенность в себе опытного специалиста может стать причиной ошибки в худшем случае, а в лучшем случае лишить пациента терапевтических опций и разъяснений и просто человеческого отношения.
Удивительный факт, что в некоторых случаях молодые специалисты показывают куда более впечатляющие результаты.
Что касается принадлежности к женскому полу, то это не совсем актуально во Франции, так как все французы знают насколько тяжело стать специалистом, только самые лучшие доходят до финиша. Отсеивание не самых серьёзных кандидатов начинается ещё с первого курса медицинского факультета. На второй курс переходит не больше 20 процентов. Более того, во Франции законом прописано лимитированное количество мест в ‘’меде''. Что касается иностранных пациентов, то ко мне поступают пациенты по совету других пациентов, которые уже оперировались у меня. Иными словами, мне не нужна реклама, мои пациенты это моя реклама.