Сегодня мы поговорим с нашим онкологом из онкологического центра в Ницце Идриссом Труссье, на тему выбора протокола лечения онкологии. Это очень серьёзная тема, так как очень часто врачи предлагают лечение исходя из того, что у них есть, к чему они привыкли и с чем сталкивались.
Обычно онколог стоит перед выбором: хирургия, радиотерапия или химиотерапия. Радиохирургия может проводиться если опухоль локализована, надо взвесить все плюсы и минусы от терапевтического (а не хирургического) подхода лечения онкологии.
Протокол лечения и стадия рака.
Выбор протокола лечения опирается на стадию развития онкологии. Например, 1 стадия – это небольшие опухоли чётко локализованные.
2 стадия – это опухоли большего размера
3 стадия – это когда уже затронуты лимфоузлы
4 стадия – это когда проходит метастазирование опухоли на другие органы.
Чем меньше опухоль и чем лучше она локализована, тем лучше прогноз.
Во Франции протокол лечения для любого пациента решают на консилиуме, который собирают для разбора и рассмотрения медицинских анализов больных.
Для того, чтобы собрать консилиум необходима обязательная информация о пациенте и его состоянии здоровья с обязательными анализами. Без наличия результатов ни один онколог не имеет права назначать какое-либо лечение.
Необходимая информация для подбора протокола лечения при онкологии:
- Анатомо-патология и биопсия в развёрнутом виде.
- Сканер или любые другие виды скрининговых анализов, например ПЭТ с 18 FDG или 18F choline или PSMA (например в случае рака простаты), МРТ головного мозга.
- Возраст и общее состояние пациента.
- Биологический анализ с онкомаркерами: ACE, CA19-9, CA 125
Способы лечения онкологии и лекарства которые применяются во Франции и в Европе.
Как лечат рак головного мозга в Европе?
Примитивной онкологии головного мозга не существует. Чаще всего речь идёт о глиобластоме или глиоме третьего града.
Что касается глиобластомы или глиомы четвёртого града, то чаще всего практикуется хирургия по удалению опухоли. Качественное оснащение и опыт нейрохирурга позволяет это сделать во многих случаях без осложнений для пациента. При работе с важными участками может проводиться местная анестезия и очки 3D для того, чтобы пациент информировал хирурга об изменениях в способности видеть и чувствовать. Затем проводится радиотерапия, примерно на 30 сеансов в 2 Gy, общая сложность облучения должна составлять 60 Gy. Радиотерапию часто совмещают с оральной химиотерапией Temodal, Temozomide, 75мг/m2 в 30 приёмов.
Наблюдение пациента проводится пять дней после начала оральной химиотерапии, затем ежемесячно при помощи MRI фузионированным со сканером головного мозга для радиотерапии.
Для глиомы третьего ранга чаще всего проводят исключительно радиотерапию, которой предшествует химиотерапия. Химиотерапия может проводиться и после радиотерапии.
При наличии метастазов, если количество метастазов меньше 10, то проводится хирургия по их извлечению, после чего проводится радиотерапия на месте эксзерса. Если хирургия не может быть проведена, то проводится стереотаксия, необходимо до 3 сеансов, чтобы полностью уничтожить метастазы. Проверка эффективности лечения делается при помощи MRI через 8 недель.
Если в мозге присутствует большее количество метастазов, то проводят энцефалическую радиотерапию на весь мозг, необходимо примерно 10 процедур перед оцениванием результата.
Как лечат рак дыхательных путей и рак верхних пищеварительных органов в Европе?
Опухоли дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта представляют собой опухоли носоглотки, ротоглотки или гортани.
Чаще всего это плоскоклеточная карцинома, которую провоцируют употребление алкоголя, курение и папиллома вирус человека (16 и 18 типа). Лимфатические узлы шейного отдела могут быть затронуты.
Существует два протокола лечения:
Первый тип лечения является хирургическим, хирургия проводится только в том случае, если она никак не повлияет на функции голоса, глотания и так далее. Если же хирургия рискует нанести человеку неудобства, например потерю голоса, то в современных медучреждениях скорее прибегнут к радиохирургии совмещённую с химио терапией Cisplastine. 35 сеансов достаточно, чтобы вылечить пациента, общая доза доставленной радиации в опухоль должна быть около 70 Gy.
Cysplastine применяют по 100mg/m2 каждые три недели. Такой способ называется Радио-химио терапия. Он помогает избежать хирургию, особенно если её последствия могут привести к неполноценной жизни пациента после окончания лечения. Это очень хорошая терапия, которая проявила себя при плоскоклеточном раке ротоглотки (основания языка, миндалины или гипофаринкса).
В некоторых случаях применяют и другой протокол, 28 сеансов радиотерапии с общим количеством сеансов 50,4 Gy совместно с химиотерапией (Карблоплатин, Фолфокс 4 или Цисплатин 5fu). После этого можно рассматривать и хирургическое вмешательство. Хирургию лучше проводить в экспертных центрах так как любая хирургия является риском, выбор хорошей команды позволит снизить риск.
Как лечат рак лёгкого в Европе?
Это может быть плоскоклеточный рак лёгкого, аденокарцинома или мелкоклеточный рак. Если опухоль хорошо локализована, то есть два варианта лечения, один из которых хирургия, со всеми вытекающими последствиями (инвалидность) или несколько сеансов стереотаксичной радиохирургии (5 или 8 процедур например 60 Gy на 8 фракций по 7,5 Gy). При помощи современной радиохирургии пациент может избежать операции, возможность проведения радиохирургии принимается индивидуально.
Если рак лёгкого локально распространился, то пациенту предлагают исключительно куплаж химио-радио терапии с вовлечением средостенного лимфатического узла, используя дозу в 60-66 Gy, которая распределяется в 30-33 процедуры.
Как лечат рак печени в Европе?
Гепато-клеточные карциномы часто сопровождаются циррозом, при выборе лечения рассматривают две опции, хирургия или стереотаксическая радиотерапия (радиохирургия) при общей дозе 45-50 Gy в 3-5 процедуры. Также очень часто используется ультразвук для удаления новообразований.
Другие разновидности рака и их лечение в Европе.
-При раке поджелудочной железы (аденокарцинома), химиотерапию по типу Фолфоринокс используют если оперативное вмешательство невозможно.
- При раке толстой кишки: операция проводится незамедлительно, а при наличии поражения лимфатических узлов, проводится адъювантная химиотерапия, препаратом Folfox в течение 4-6 месяцев.
-При раке прямой кишки 3 стадии (когда затронуты лимфатические узлы в мезоректуме, подвздошной или крестцовой области) проводится длительная лучевая терапия (25 сеансов по 1,8 и 2 Gy для общей дозы от 45 до 50 Gy) в сочетании с химиотерапией по типу Кселоды, неоадъювантная (до операции) или Капецитабин 800-1000 мг / м2 (перорально). Короткая, 5-сеансовая схема, по 5 Gy также может быть предложена перед ректальной операцией, которая выполняется через 8-10 недель.
-Для рака простаты (аденокарцинома 6,7,8 или 9 уровня по Глизону) есть два способа лечения, либо радиотерапия 78 Gy в 39 процедур, каждая из которой будет давать дозу на 2 Gy, либо 60 Gy в 20 процедур в 3 Gy каждая. Современные методики лечения позволяют избавиться от болезни при помощи стереотаксии, то есть радиохирургии, которая выполняется в течение всего 5 сеансов. Во время каждого сеанса доставляется доза в 7,23 Gy, что даёт в общей сложности дозу в 36,25 Gy. Лечение может быть совмещено с гормонотерапией или негормональным лечением по типу Трипторелин в течение 6-18 месяцев. Стоимость стереотаксической операции во Франции 11500 евро за 5 сеансов.
-Онкология анального прохода, который вызван вирусом папиллома человека лечится при помощи радиотерапии. Общая доза в 59,4 Gy распределяется на 33 процедуры, каждый сеанс доставляет дозу в 1,8 Gy. Совместно проводят курс химиотерапии по типу 5FU и Митомицин С (2 курса). Правильно выполненный протокол помогает сохранить сфинктер анального канала. После лечения пациент ведёт нормальный образ жизни.
-Если рак мочевого пузыря затронул стенки мочевого пузыря или слизистую то доктора выбирают наиболее приемлемое лечение из нескольких возможных протоколов. Может быть выполнена частичная цистектомия и полная с восстановлением резервуара, но в большинстве случаев радио-химио терапия позволяет сохранить орган. При радиотерапии доставляют общую дозу в 45 Gy, которая распределяется на 25 фракций на таз и 33 сеанса непосредственно на мочевой пузырь, во время каждого сеанса доставляется доза в 1,8 Gy на мочевой пузырь. Одновременно проводится химиотерапия (Цисплатин 40 мг / м2 в неделю или Гемцитабин или 5fu Митомицин С).
При раке матки (аденокарцинома) сначала проводится хирургическое вмешательство, а радиотерапия 45 Gy в 25 сеансах по 1,8 Gy с последующей кюритерапией влагалищного дна, может быть предложена в зависимости от стадии опухоли.
⁃ При раке шейки матки (плоскоклеточный рак), связанным с вирусом папилломы человека. Если опухоль местно-распространённая, опухоль и тазовые лимфоузлы и пояснично-аортальная зона облучаются (45 Gy за 25 сеансов по 1,8 Gy) с химиотерапией по типу Цисплатина проводятся еженедельно 40 мг в течение двух месяцев. Радиотерапия предлагает усиление или добавку дозы для патологических ганглиев (лимфоузлов) доходя до общей дозы в 60 Gy. В дополнение проводится кюритерапия.
⁃ При раке молочной железы: лучевая терапия после операции предлагается либо в области груди, либо в области грудной клетки, более или менее на лимфатических ганглиозных участках (внутренней и подключичной и надключичной области молочной железы) при общей дозе в 50 Gy в 25 фракциях по 2 Gy. На оперированной зоне (область, где была опухоль в молочной железе) проводится дополнительная доза 66 Gy в течение 33 сеансов. Гормональная терапия, антигормональное лечение или химиотерапия, более или менее связанные с целевым лечением, таким как Герцептин, также могут быть предложены в зависимости от характеристик опухоли (экспрессия рецепторов гормонов или HER2)
⁃ Стереотаксическая радиотерапия или лучевая терапия от 3 до 10 сеансов для общей дозы от 45 Gy до 60 Gy предлагается для лечения метастазов в кости, лимфатических узлов, печени, легких и опухолях головного мозга: эта радиотерапия предназначена для лечения метастатических поражений.
Gy = Гр = Грей = доза рентгеновского излучения 6 или 18 Мегавольт.
Современная методика радиотерапии: это конформная лучевая терапия с модуляцией интенсивности (imrt), которая соответствует vmat (модулированный объем арк-терапия)
Инновационные методы лечения рака во Франции.
-Радиотерапия Стереотаксия или Радиохирургия: это лучевая терапия с высокой направленностью на поражение и с очень повышенными дозами за сеанс и количеством сеансов<10).
- Лечение на 4 стадии опухоли (метастатический рак).
При поздней онкологии простаты проводится анти-гормональная (Абиратерон ацетата), при прогрессирующем раке молочной железы проводится иммунотерапия (Pembrolizumab, Nivolumab), исходя из показателей рецептора PD-L1. При иммунотерапии, иммунная система пациента, при помощи Т клеток-киллеров, разрушает клетки опухоли. Также может быть использована таргет-терапия: ингибитор EGF-R для рецептора или белка, которые выражают опухолевые клетки, ингибитора ALK, ингибитора MTOR, или ингибитор нео-ангиогенез Бевацизумаб, который блокирует васкуляризацию опухоли.
Пищевые рекомендации и образ жизни для больных онкологией:
- Антиоксидантная диета (зеленый чай, темный шоколад, красные фрукты, овощи)
- Пробиотики
- Омега 3
- Спортивная / умеренная физическая активность
- Медитация
- Прекращение факторов риска: алкоголь и табак
Поддерживающий уход для больных онкологией:
- Психоонкология / эмпатия
- Лазерная терапия
- Гипноз
- Пищевая диета
- Усмирение боли
- Арт-терапия
